“罗阿姨，你看这个计划表，出院回家后按上面做康复，每个时段该做什么都标注清楚啦……”在祥云县人民医院老年医学科病房里，社工部医务社工正和即将出院的罗阿姨及家属仔细交代居家康复事宜。

近日，社工部加入老年医学科GIT多学科整合团队会诊核心会议，为2位病情复杂的老年患者定制治疗方案，罗阿姨便是其中一位。她多次住院，共病缠身，还面临跌倒高危、中度失能、重度营养不良等多重问题。

“对于老年患者，尤其是多病共存的患者，我们的治疗不仅仅停留在‘治病’上。”老年医学科主任张莎说，“引入社工部是完善多学科整合模式的关键一步。它帮我们解决疾病背后的功能衰退、社会支持不足和心理压力等深层问题，真正实现全方位照护。”

在多学科会诊中，医务社工用“另一双眼睛”看见了医疗之外的关键。从精准评估家庭照护能力，到量身打造涵盖身心、营养、康复的全周期出院计划，社工将专业关怀从病床延伸至家门。他们不仅是医患之间的温情纽带，更是治疗方案的完整拼图。让每一次出院，都成为有温度、有支持的温暖启程。

患者说：“医生护士管我的药和针，社工却问我出院后怎么买菜、怎么活动，还叮嘱我别总一个人闷着，多和邻居说说话。他们连我该怎么康复都一步一步帮我想好了，让我觉得回家之后也有方向、有依靠。”

此次社会工作部的介入，是医院践行“生物-心理-社会”现代医学模式的生动实践，也是老年医疗服务正从单一的疾病管理，升级为“医疗+人文”的服务新模式。今后，医院将持续深化拓展这一创新模式，让更多患者既享精准诊疗，又获全程支持与守护，全方位提升就医获得感与幸福感。