2025年大理州城乡居民基本医疗保险政策

一、 政策适用范围：适用于大理州行政区域内除城镇职工

基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

二、城乡居民基本医疗保险支付范围：

 按照云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材支付范围和医疗服务设施标准以及急诊、抢救医疗费用的相关规定执行。

三、参保缴费时间：

1.集中参保缴费期：2024年9月1日至2025年2月25日为2025年度集中参保缴费期，在集中缴费期内办理缴费手续后方可享受下一个自然年度医疗保险待遇。

2.集中参保缴费期后：办理参保缴费的，缴费当月起三个月后享受医疗保险待遇。

3.新生儿如何参保缴费？

新生儿参保需提供户籍证明及医学出生证明：出生90天内（含90天）由监护人按规定办理参保登记，并缴纳出生当年居民医保参保费后，自出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇，超过90天办理参保登记缴费的，缴费后（次月起）享受城乡居民医疗保险待遇，新生儿监护人全年均可为其办理参保登记（可在手机上办理）。

四、普通门诊支付标准:

参保患者普通门诊就医，产生的政策范围内医药费用，按照县域内定点医疗机构报销政策予以报销，年度最高支付限额统筹区内外合并500元计算。

普通门诊支付比例及最高支付限额

五、门诊“两病”备案

1.保障对象

将参加居民医保，经规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要服用降血压、降血糖药品但尚未办理特慢病证的“两病”患者。

2.“两病”待遇

六、普通住院起付线和支付比例及最高支付限额

七、医用耗材支付范围：

2025年1月1日起纳入医保支付范围的医用耗材，不再区分国产、进口属性。

  城乡居民医保对纳入医保支付范围的医用耗材1000元以下的以实际金额按医院等进行报销；金额超过1000元（含1000元）的个人先自付50%，再按照医院等级进行报销，先行自付部分、超限价部分费用纳入自费费用计算。

八、生育分娩医疗保险待遇：

九、29种重大疾病报销政策

29种重大疾病继续执行原有尿毒症和重性精神病病种，尿毒症采用统一标准包干：二级医院全年72000元（6000元/月）；重性精神病住院包干费用为：二级医院7000元/年，其余27种重大疾病政策范围内住院费，基本医保报销比例分别为：一级90%；二级80%；三级70%，只要付过重大疾病起付线，不管第一次付过多少钱，后面重大疾病不再付起付线。

十、日间手术

日间手术医疗费用：包含参保职工及居民患者入院48小时内按规范化诊疗达到临床疗效出院发生的全部医疗费用，按住院待遇进行结算，政策范围内费用起付线减半，报销比例按各统筹地区住院报销比例执行，超过48小时的退出日间手术转入住院，其费用纳入住院费并按一次住院进行结算。

日间手术起付线与住院起付标准分别计算，最高支付限额与

住院年度最高支付限额合并计算。

十一、城乡居民大病保险支付比例和限额：

在一个自然年度内，参保人员在政策范围内自付医疗费累计超过10000元以上的部份按照以下比例支付，出院结算通过“一站式”直接结算享受大病报销待遇。      

城乡居民大病保险支付比例和限额

十二、医疗救助

住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救(含院前急诊抢救)、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围，医疗救助对象出院通过“一站式”直接结算享受救助待遇。

城乡居民医疗救助支付比例和限额

十三、城乡居民基本医疗保险不予支付的范围：

（一）应当由工伤保险支付的；

（二）应当由公共卫生负担的；

（三）在境外（含港澳台地区）就医的；

（四）法律法规规定的其他情形；

（五）医疗费用依法应当由第三人负担，按社会保险法及有关规定执行。

2025年大理州城镇职工基本医疗保险政策

一、政策适用范围：大理州内行政区域内的所有用人单位的职工、退休人员及个体参保人员。

二、职工基本医疗保险支付范围：

 按照云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材支付范围和医疗服务设施标准以及急诊、抢救医疗费用的相关规定执行。

三、参保缴费

在职职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，退休人员不再缴纳基本医疗保险（缴费年限男性满30年、女性满25年的可以享受退休人员医保待遇）。

以灵活就业人员形式参保的人员，统一为统战结合的方式筹资。以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，缴费费率为6%，按目前现行规定比例（2%）划入个人账户。

 达到退休年龄或超过退休年龄的，曾经参加职工医保并有实际缴费年限的，在办理了养老保险退休手续后可以参加职工医保，并按规定补缴保费后，可享受职工医保退休待遇。缴费年限男性未满30年、女性未满25年的，应以本人退休前一个月的工资为缴费基数，按上述规定的缴费年限一次性补缴后，享受退休人员医保待遇。补缴的医疗保险费全额划入统筹基金，不划入个人账户。

四、门诊共济保障政策

（一）门诊共济保障范围：包括职工医保普通门诊以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等项目；

1.共济账户主要用于支付参保人本人及其（本省参保的）配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在定点医疗机构或药店发生的由个人负担的医疗费用，或参保城乡医疗保险及大病保险、商业健康保险等的个人缴费；

2.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出，个人账户余额可以结转使用和继承；

3.参保人员通过登录“云南医保”微信小程序自愿为其配偶、父母、子女等进行个人共济绑定。

（二）普通门诊保障范围：大理州职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用纳入普通门诊保障。

普通门诊支付比例及最高支付限额

超过普通门诊年度最高支付限额的政策范围内费用，按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，异地就医可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网直接结算。就医时未能联网结算的，凭其医保凭证、医疗费用发票、费用明细、病历等材料县医保中心手工报销。未经备案不予报销（急诊抢救除外）。

五、职工医保住院需要自费的项目有哪些？

1.住院起付线；2.年龄段个人自付比例；3.全额自费项目（如自费药品、自费检查、自费材料和外送检验检查项目）；4.超限额部份。

六、住院起付线及年龄段个人自付比例

注：职工医保病人70周岁以上（含70周岁）老年人医疗保险待遇住院及门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半收取；取消乙类药品和特殊检查、特殊诊疗的个人先自付比例；政策范围内住院报销比例达80%，达不到80%的，由医疗保险统筹基金补足差额部分。

七、职工生育保险待遇项目包括：

（一）从2024年7月1日起，大理州职工生育医疗费用在省内定点医疗机构直接结算，职工生育给予：产前检查1000元补助、

生育营养1000元补助，多胞胎的,每多1胎增加1000元。

生育分娩医疗保险待遇

注：妊娠7个月以上计划内生产的，不论胎儿是否存活，按正

常生育报销；省外异地生产、报男方生育、参保未满6个月生育医疗费用，生育津贴等情况，到参保地医保经办机构报销。

（二）灵活就业人员生育报销政策

灵活就业人员，对用人单位处于正常参保缴费状态,但因新入职时间短，分娩住院时连续缴费未满6个月的人员，参照职工生育保险中生育分娩费用标准采取定额补助政策,生育医疗费顺产2500元、难产(产钳助产和胎头吸引)3000元、剖宫产5000元,妊娠并发症按照普通住院医保待遇进行报销。

八、29种重大疾病报销政策

29种重大疾病继续执行原有尿毒症和重性精神病病种，尿毒症采用统一标准包干：二级医院全年72000元（6000元/月）；重性精神病住院包干费用为：二级医院7000元/年，其余27种重大疾病政策范围内住院费，经基本医疗保险、大病补充保险报销后，报销比例达不到90%的，由城镇职工基本医疗保险统筹基金补助到90%，取消封顶限额。只要付过重大疾病起付线，不管第一次付过多少钱，后面重大疾病不再付起付线。

九、大病保险支付比例和限额：

 筹资标准：年筹资标准为340元/人,(用人单位缴纳240元/人、个人缴纳100元,灵活就业人员及无用人单位的退休人员由个人自行全额缴纳340元)。

职工医保在超过基本医疗险（70000元）以上的医疗费用纳入大病保险支付范畴，按90%比例进行报销，取消职工大病保险年度支付限额。

十、职工医保患者使用医用材料如何报销费用？

2025年1月1日起纳入医保支付范围的医用耗材，不再区分国产、进口属性。

  城镇职工医保对纳入医保支付范围的医用耗材1000元以下的以实际金额按医院等进行报销；金额超过1000元（含1000元）的个人先自付30%，再按照医院等级进行报销，先行自付部分、超限价部分费用纳入自费费用计算。  

十一、职工医保统筹基金不予支付的范围有哪些?

    （一）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）因违法犯罪等造成自身伤害所发生的医疗费用；

（四）因自杀、自残及服用、吸食、注射毒品等行为造成自身伤害所发生的医疗费用;

（五）应当由公共卫生负担的；

（六）在境外就医的；

（七）按照有关规定不报销的其他情形。

十二、基本医疗保险患者就诊流程图