祥云县人民医院（大理白族自治州第三人民医院）
祥云县人民医院（大理白族自治州第三人民医院）
2024年大理州城乡居民基本医疗保险政策
一、 政策适用范围：适用于大理州行政区域内除城镇职工
基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
二、城乡居民基本医疗保险支付范围：
按照云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材支付范围和医疗服务设施标准以及急诊、抢救医疗费用的相关规定执行。
三、参保缴费时间：
1.集中参保缴费期：每年10月1日至12月25日为下一年度集中参保缴费期，在集中缴费期内办理缴费手续后方可享受下一个自然年度医疗保险待遇。
2.集中参保缴费期后：办理参保缴费的，缴费（次月起）享受医疗保险待遇。
3.新生儿如何参保缴费？
新生儿参保需提供户籍证明及医学出生证明：出生90天内（含90天）由监护人按规定办理参保登记，并缴纳出生当年居民医保参保费后，自出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇，超过90天办理参保登记缴费的，缴费后（次月起）享受城乡居民医疗保险待遇，新生儿监护人全年均可为其办理参保登记（可在手机上办理）。
四、普通门诊支付标准:
参保患者普通门诊就医，产生的政策范围内医药费用，按照县域内定点医疗机构报销政策予以报销，年度最高支付限额统筹区内外合并500元计算。
普通门诊支付比例及最高支付限额
门诊 | 医院 | 基金支付比例 | 支付限额统筹区内外合并计算 |
县内 | 一级医院 | 50% | 500封顶 |
二级医院 | 25% | ||
省内异地 | 一级医院 | 50% | |
二级医院 | 25% | ||
其中：中草药和中医适宜技术支付比例提高10%。最高支付限额为500元/人/年。 | |||
五、门诊“两病”备案
1.保障对象
将参加居民医保，经规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要服用降血压、降血糖药品但尚未办理特慢病证的“两病”患者。
2.“两病”待遇
诊疗费 | 按政策规定收费 |
年封顶线 | 与普通门诊合并累计计算，一种疾病的支付限额为500 元，患两种疾病为600 元。 |
报销比例 |
村卫生室、乡镇卫生院等一级医院及其以下医疗机构50%； 县级医院等二级医疗机构25%； 中草药和中医适宜技术支付比例提高10%。 |
门诊“两病” |
2024年1月1日起，“两病”患者，在全州二级及以下定点医疗机构门诊就诊，政策范围内报销比例一级为50%、二级为25%，但使用集中带量采购“两病”药品的，一级及以下定点医疗机构报销比例为80%，二级定点医疗机构报销比例为60%。） |
六、普通住院起付线和支付比例及最高支付限额
| 起付标准 | 基金支付比例 | ||
医院 | 普通 | 70周岁以上 | ||
州内定点 | 一级医院 | 200 | 85% | 90% |
二级医院 | 400 | 75% | 80% | |
三级医院 | 700 | 60% | 65% | |
转(州)外医院(不分住院次数) | 一级医院 | 900 | 75% | 80% |
二级医院 | 65% | 70% | ||
三级医院 | 50% | 55% | ||
五保户、达不到伤残标准的麻风病人（不含康复者) | 取消起付标准 | 提高5% | ||
特殊困难群体 | 减半 | — | ||
住院中草药和中医适宜技术 | 提高5% | |||
不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的 | 降10% | |||
最高支付限额（住院费和特殊病门诊医疗费之和） | 10万元/人/年 | |||
异地（省内州外、省外）就医直接结算执行就医地目录，参保地报销待遇。 | ||||
七、医用耗材支付范围：
城乡居民国产耗材纳入基本医疗保险按比例支付。进口耗材金额在1000元以下的，以实际金额纳入基本医疗保险按比例支付；金额超过1000元的，均按照1000元为标准纳入基本医疗保险按比例支付。
八、生育分娩医疗保险待遇：
名称 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 |
顺产 | 1800元/次 | 1800元/次 | 2400元/次 |
剖宫产 | 2100元/次 | 2700元/次 | 3400元/次 |
危急孕产妇 | 合规医疗费，不受定额包干政策限制，根据医疗机构等级按州内普通住院标准支付。在非定点医疗机构住院分娩的医疗费不予支付。
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统筹区外 | 统筹区外定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医疗待遇标准进行结算。
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九、29种重大疾病报销政策
29种重大疾病继续执行原有尿毒症和重性精神病病种，尿毒症采用统一标准包干：二级医院全年72000元（6000元/月）；重性精神病住院包干费用为：二级医院7000元/年，其余27种重大疾病政策范围内住院费，基本医保报销比例分别为：一级90%；二级80%；三级70%，只要付过重大疾病起付线，不管第一次付过多少钱，后面重大疾病不在付起付线。
十、日间手术
日间手术医疗费用：包含参保职工及居民患者入院48小时内按规范化诊疗达到临床疗效出院发生的全部医疗费用，按住院待遇进行结算，政策范围内费用起付线减半，报销比例按各统筹地区住院报销比例执行，超过48小时的退出日间手术转入住院，其费用纳入住院费并按一次住院进行结算。
日间手术起付线与住院起付标准分别计算，最高支付限额与
住院年度最高支付限额合并计算。
十一、城乡居民大病保险支付比例和限额：
在一个自然年度内，参保人员在政策范围内自付医疗费累计超过10000元以上的部份按照以下比例支付，出院结算通过“一站式”直接结算享受大病报销待遇。
城乡居民大病保险支付比例和限额
项目 | 起付线 | 1-2万 | 2-4万 | 4-6万以上 | 6万以上 | 封顶线 |
普通居民 | 10000 | 60% | 65% | 75% | 85% | 30万 |
突发严重困难户（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病因灾因意外事故困难户）、未纳入检测对象的脱贫户 | 5000 | 65% | 70% | 80% | 90% | 无封顶 |
一二级重度残疾人、城乡特困人员；城镇最低生活保障对象 | 5000 | 65% | 70% | 80% | 90% | 无封顶 |
十二、医疗救助
住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救(含院前急诊抢救)、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围，医疗救助对象出院通过“一站式”直接结算享受救助待遇。
城乡居民医疗救助支付比例和限额
| 起付线 | 救助比例 | 救助限额 | |
人员类别 | 2022年 | 2023年 | ||
一、 特困人员 | 0 | 0 | 100% | 3万 |
二、低保对象和返贫致贫人员 | 0 | 0 | 70% | |
三、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫人口、深度困难职工 | 2300 | 2500 | 60% | |
四、因病致贫重病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他困难人员 | 5800 | 6400 | 50% | |
一、二、类人员无起付费，三、四类人员一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算，以后年度以省级动态调整为准，不再另行通知（大政办通【2022】48号） | ||||
十三、城乡居民基本医疗保险不予支付的范围：
1.应当由工伤保险支付的；
2.应当由公共卫生负担的；
3.在境外（含港澳台地区）就医的；
4.法律法规规定的其他情形；
5.医疗费用依法应当由第三人负担，按社会保险法及有关规定执行。
2024年大理州城镇职工基本医疗保险政策
一、政策适用范围：大理州内行政区域内的所有用人单位的职工、退休人员及个体参保人员。
二、职工基本医疗保险支付范围：
按照云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材支付范围和医疗服务设施标准以及急诊、抢救医疗费用的相关规定执行。
三、参保缴费
在职职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，退休人员不再缴纳基本医疗保险（缴费年限男性满30年、女性满25年的可以享受退休人员医保待遇）。
以灵活就业人员形式参保的人员，统一为统战结合的方式筹资。以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，缴费费率为6%，按目前现行规定比例（2%）划入个人账户。
达到退休年龄或超过退休年龄的，曾经参加职工医保并有实际缴费年限的，在办理了养老保险退休手续后可以参加职工医保，并按规定补缴保费后，可享受职工医保退休待遇。缴费年限男性未满30年、女性未满25年的，应以本人退休前一个月的工资为缴费基数，按上述规定的缴费年限一次性补缴后，享受退休人员医保待遇。补缴的医疗保险费全额划入统筹基金，不划入个人账户。
四、门诊共济保障政策
（一） 1.门诊共济保障范围：包括职工医保普通门诊以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等项目；
2.共济账户主要用于支付参保人本人及其（本省参保的）配偶、父母、子女、在定点医疗机构或药店发性的政策范围内自付费用或参保城乡医疗保险及大病保险、商业健康保险等的个人缴费；
3.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出，个人账户余额可以结转使用和继承；
4.参保人员通过登录“云南医保”微信小程序自愿为其配偶、父母、子女进行个人共济绑定。
（二）普通门诊保障范围：大理州职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用纳入普通门诊保障。
普通门诊支付比例及最高支付限额
门诊共济起付线及报销 比例 | 起付线 | 在职职工报销比例 | 退休人员 | |
定点 | 一级医院 | 30 | 60% | 65% |
二级医院 | 60 | 55% | 60% | |
三级医院 | 90 | 50% | 55% | |
最高支付限额6000元，与住院年度支付限额分别计算 | ||||
超过普通门诊年度最高支付限额的政策范围内费用，按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，异地就医可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网直接结算。就医时未能联网结算的，凭其医保凭证、医疗费用发票、费用明细、病历等材料县医保中心手工报销。未经备案不予报销（急诊抢救除外）。
五、职工医保住院需要自费的项目有哪些？
（1）住院起付线；（2）年龄段个人自付比例；（3）全额自费项目（如自费药品、自费检查、自费材料和外送检验检查项目）；（4）超限额部份。
六、住院起付线及年龄段个人自付比例
| 首次住院 | 二次及以上住院 | 在职职工报销比例 | 退休人员 | ||
医院 | 70周岁以下(含70周岁) | 70周岁以上 | ||||
州内定点 | 一级医院 | 300 | 150 | 92% | 93% | 95% |
二级医院 | 500 | 250 | 90% | 92% | 94% | |
三级医院 | 700 | 350 | 88% | 90% | 92% | |
转(州)外医院(不分住院次数) | 一级医院 | 500 | 85% | 87% | 89% | |
二级医院 | 700 | |||||
三级医院 | 900 | |||||
建国初期参加革命工作部分退休人员 | 95% | |||||
一个自然年度内，政策规定范围内的住院医疗费、特殊病门诊医疗费之和累计最高支付限额为7万元，超过部分同时进入大病补充医疗保险。 | ||||||
注：职工医保病人70周岁以上（含70周岁）老年人医疗保险待遇住院及门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半收取；取消乙类药品和特殊检查、特殊诊疗的个人先自付比例；政策范围内住院报销比例达80%，达不到80%的，由医疗保险统筹基金补足差额部分。
七、职工生育保险待遇项目包括：
1. 从2024年7月1日起，大理州职工生育医疗费用在省内
定点医疗机构直接结算，职工生育给予：产前检查1000元补助、
生育营养1000元补助，多胞胎的,每多1胎增加1000元。
生育分娩医疗保险待遇
项目名称 | 付费方式 | 支付标准 |
生育类 | 顺产 | 2500 |
生育类 | 难产(产钳助产和胎头吸引) | 3000 |
生育类 | 剖宫产 | 5000 |
计划生育手术类 | 妊娠4个月(含4个月)以上、7个月以下流产 | 2000 |
计划生育手术类 | 妊娠4个月以下流产 | 600 |
计划生育手术类 | 放置官内节育器(含官内节育器) | 450 |
计划生育手术类 | 摘取官内节育器 | 150 |
计划生育手术类 | 皮埋术 | 200 |
计划生育手术类 | 皮埋取除术 | 150 |
计划生育手术类 | 输卵管结扎术 | 2000 |
计划生育手术类 | 输精管结扎术 | 1000 |
计划生育手术类 | 输卵管复通术 | 2500 |
计划生育手术类 | 输精管复通术 | 2000 |
注：妊娠7个月以上计划内生产的，不论胎儿是否存活，按正
常生育报销；省外异地生产、报男方生育、参保未满6个月生育医疗费用，生育津贴等情况，到参保地医保经办机构报销。
2.灵活就业人员生育报销政策
灵活就业人员，对用人单位处于正常参保缴费状态,但因新入职时间短,分娩住院时连续缴费未满6个月的人员，参照职工生育保险中生育分娩费用标准采取定额补助政策,生育医疗费顺产2500元、难产(产钳助产和胎头吸引)3000元、剖宫产5000元,妊娠并发症按照普通住院医保待遇进行报销
八、29种重大疾病报销政策
29种重大疾病继续执行原有尿毒症和重性精神病病种，尿毒症采用统一标准包干：二级医院全年72000元（6000元/月）；重性精神病住院包干费用为：二级医院7000元/年，其余27种重大疾病政策范围内住院费，经基本医疗保险、大病补充保险报销后，报销比例达不到90%的，由城镇职工基本医疗保险统筹基金补助到90%，取消封顶限额。只要付过重大疾病起付线，不管第一次付过多少钱，后面重大疾病不在付起付线。
九、大病保险支付比例和限额：
筹资标准：年筹资标准为340元/人,(用人单位缴纳240元/人、个人缴纳100元,灵活就业人员及无用人单位的退休人员由个人自行全额缴纳340元)。
职工医保在超过基本医疗险（70000元）以上的医疗费用纳入大病保险支付范畴，按90%比例进行报销，取消职工大病保险年度支付限额。
十、职工医保患者使用医用材料如何报销费用？
参保人员使用医用耗材单价在200元以下的，全额纳入报销；使用报销范围内单价在200元（含200元）以上的国产一次性材料，其费用个人先自付10%；使用报销范围内单价在200元（含200元）以上的一次性进口或合资材料，其费用个人先自付30%，余下部份按统筹基金规定的支付比例结算。
十一、职工医保统筹基金不予支付的范围有哪些?
(1)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；
(2)应当由第三人负担的；
(3)因违法犯罪等造成自身伤害所发生的医疗费用；
(4)因自杀、自残及服用、吸食、注射毒品等行为造成自身伤害所发生的医疗费用;
(5)应当由公共卫生负担的；
(6)在境外就医的；
(7)按照有关规定不报销的其他情形。
十二、基本医疗保险患者就诊流程图
2024年7月宣
2024年医保慢性病、特殊病政策及国家医保谈判药品门诊待遇
2024年医保慢性病、特殊病政策
一、基本医疗保险门诊特殊病、慢性病政策
（一）基本医疗保险门诊特殊病病种和待遇
1.城镇职工门诊特殊病待遇
继续按现行政策执行，参保人在一个自然年度内，符合规定的相关费用，按照大理州城镇职工住院报销现行的支付比例、年度支付限额执行，起付标准为700元，特殊病门诊起付线与慢性病起付线300元分开累计，起付线以下的部分由个人支付。
2.城乡居民门诊特殊病待遇
（1）执行全省统一的报销比例（报销比例为70%，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病报销比例为90%）。
（2）执行全省统一的起付线标准（起付标准为1200元，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病起付标准为0元）。
（二）基本医疗保险门诊慢性病病种和待遇
1.大理州城镇职工、城乡居民医保慢性病继续执行现行统筹基金支付限额和支付比例。
2.参保群众罹患多种慢性病时，城镇职工患一种、两种、三种、四种及以上慢性病的，一个自然年度内累计报销分别为2400元、3600元、4200元、5000元，年度最高支付限额累计不超过5000元。城乡居民患两种及以上慢性病的，支付限额可以累加，但一个年度累计支付不超过3600元。
二、办理门诊特殊病、慢性病备案所需资料
申请门诊特殊病、慢性病备案的，只需提供二级及以上级别医院的主治及以上医生出具的临床诊断资料及《备案登记表》。
三、规范备案登记流程
（一）在省内二级及以上定点医疗机构就诊的
2020年9月1日起参保人员省内二级及以上定点医疗机构出具慢性病（特殊病）疾病诊断证明书并填写《备案登记表》，由接诊医疗机构或参保地二级及以上定点医疗机构按规定进行备案登记。
（二）省外二级及以上定点医疗机构就诊的
省外二级及以上定点医疗机构出具慢性病（特殊病）疾病诊断证明书到县内二级定点医疗机构填写《备案登记表》，进行备案登记，2020年9月1日起全面取消特慢性病就医证，已备案人员系统直接进行待遇报销，2023年8月1日起取消门诊慢特病患者选点就医购药的规定,取消门诊慢特病复审的规定。
四、统一报销范围
（一）云南省统一基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围,全州城镇职工和城乡居民统一执行。
（二）除全省统一执行的30种特殊病、23种慢性病病种外，大理州保留的特殊病(慢性血小板减少性紫癜)、慢性病(儿童注意力综合缺陷症)病种享受门诊待遇仅在大理州内有效。
大理州基本医疗保险门诊慢性病待遇表 | ||||||||||
序号 | 病种名称 | 办理依据 | 城镇职工医保 | 城乡居民医保 | ||||||
支付比例 | 年支付额度（元） | 起付标准（元） | 支付比例 | 年支付额度（元） | ||||||
1 | 冠心病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“冠心病”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | |||
2 | 慢性心力衰竭 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性心力衰竭”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | |||
3 | 慢性风湿性心脏病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性风湿性心脏病”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | |||
4 | 肺源性心脏病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肺源性心脏病”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | |||
5 | 慢性阻塞性肺气肿 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性阻塞性肺气肿”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | |||
6 | 活动性结核病 （包含活动性肺结核病） | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“（活动性结核病或活动性肺结核病）”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | |||
7 | 支气管扩张 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“支气管扩张 ”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | |||
8 | 支气管哮喘 | 二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“支气管哮喘 ”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | |||
9 | 脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症） | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | |||
10 | 原发或继发性高血压 II~III级 | 二级医院主治医生及以上临床诊断确诊“原发或继发性高血压 II~III级 ”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1440 | |||
11 | 肝硬化 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肝硬化 ”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | |||
12 | 慢性活动性肝炎 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性活动性肝炎”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | |||
13 | 老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ° | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | |||
14 | 慢性肾小球肾炎 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性肾小球肾炎 ”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | |||
15 | 肾病综合症 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肾病综合征”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | |||
16 | 糖尿病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“糖尿病”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | |||
17 | 类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎） | 三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎 ”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | |||
18 | 甲状腺功能亢进（减退） | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“甲状腺功能亢进”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | |||
19 | 阿尔茨海默病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“阿尔茨海默病”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | |||
20 | 癫痫 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“癫痫”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | |||
21 | 干燥综合征 | 三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“干燥综合征”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | |||
22 | 原发性青光眼 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“原发性青光眼”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | |||
23 | 精神病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“精神病”的诊断资料。 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 3000 | |||
24 | 儿童注意力综合缺陷症(大理州独有） | 三级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“儿童注意力综合缺陷症”的诊断资料。 | — | — | — | 60% | 2000 | |||
大理州基本医疗保险门诊特殊病待遇表
序号 | 病种名称 | 办理依据 | 城镇职工医保 | 城乡居民医保（全省各统筹区统一执行） | ||||
支付比例 | 年支付额度 | 起付标准（元） | 支付比例 | 年支付额度 | 起付标准（元) | |||
1 | 恶性肿瘤 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“恶性肿瘤”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
2 | 慢性肾功能衰竭 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“慢性肾功能衰竭”的诊断资料。 | 90% | 执行大理州住院待遇标准 | 0 | 90% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 0 |
3 | 器官移植后抗排异治疗 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“器官移植”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
4 | 系统性红斑狼疮 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“系统性红斑狼疮”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
5 | 再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血 ） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“再生障碍性贫血”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
6 | 地中海贫血 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“地中海贫血”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
7 | 血友病 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“血友病”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
8 | 帕金森氏病 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“帕金森氏病”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
9 | 重症肌无力（包括肌营养不良症） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“重症肌无力、肌营养不良症”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
10 | 运动神经元病 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“运动神经元病”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
11 | 重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍） | 二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊相关“重性精神病”的诊断资料。 | 90% | 执行大理州住院待遇标准 | 0 | 90% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 0 |
12 | 儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）”的诊断资料。 | — | — | — | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
13 | 小儿脑瘫 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“小儿脑瘫”的诊断资料。 | — | — | — | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
14 | 儿童免疫缺陷病 | 二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“儿童免疫缺陷病”的诊断资料。 | — | — | — | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
15 | 耐药肺结核 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
16 | 慢性血小板减少性紫癜 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“慢性血小板减少性紫癜”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
17 | 新冠肺炎出院患者康复治疗（2021.4） | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |
18 | 艾滋病抗病毒治疗（2021.7.1） | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |
19 | 强直性脊柱炎 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“强直性脊柱炎”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
20 | 系统性硬化（含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-ILD） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“系统性硬化”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
21 | 克罗恩病 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“克罗恩病”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
22 | 肌萎缩侧索硬化（渐冻症） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“肌萎缩侧索硬化（渐冻症）”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
23 | 特发性肺纤维化（IPF) | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“特发性肺纤维化（IPF)”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
24 | 多发性硬化 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“多发性硬化”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
25 | 特发性炎性肌病“【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】 | 三级医院专科、主治及以上医生临床诊断确诊“特发性炎性肌病“【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
26 | 脊髓性肌萎缩症 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“脊微性肌萎缩症”的诊断资料。 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
27 | 普拉达-威利综合征 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“普拉达-威利综合征”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
28 | 特纳综合征 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“特纳综 合征” 的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
29 | 儿童中枢性性早熟 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“儿童中枢性性早孰”的诊断资料(满12周岁后停止待遇享受） | — | — | — | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
30 | 肝豆状核变性 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“肝豆状核变性”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
31 | 视神经脊髓炎 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“视神经脊髓炎”的诊断资料 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州三级定点医疗机构首次住院起付线 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 |
国家医保谈判药品门诊待遇
一、谈判药品门诊待遇保障机制主要保障对象是哪些
谈判药门诊待遇保障是在门诊统筹、门诊慢性病、特殊病待遇保障基础上，增加的一项门诊待遇保障机制，符合在门诊使用谈判药的云南省参保职工及居民患者。
二、参保患者享受谈判药品门诊待遇保障需要的条件
一是参保患者能享受的是国家公布的谈判协议期内的谈判药品。二是所患疾病符合谈判药品使用说明书规定的适应症范围和医保药品目录使用限制条件。三是需要在二级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范就诊、开具的门诊处方。四是要符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
三、纳入谈判药品门诊待遇保障的药品
谈判药品因国家每年对药品进行谈判，目录会跟随谈判的情况动态调整。
四、参保患者门诊谈判药品的保障待遇
（一）城镇职工医保患者，在购药时，先行扣除谈判药品10%
的自付费用后，其余的政策范围内费用，按照开具处方医疗机构级别，参照统筹地特殊病待遇支付标准执行，每种药每年须支付一次且只支付一次起付线金额，谈判药品的起付线与住院起付线分别计算，最高支付限额（即封顶线）与统筹地住院最高支付限额合并计算。
（二）城乡居民医保患者，在先行扣除谈判药品10%的自付费用后，其余的政策范围内费用，每种药每年须支付一次且只支付一次起付标准（即起付线）金额1200元，统筹基金支付比例70%，谈判药品的起付线与住院起付线分别计算，最高支付限额（即封顶线）与统筹地住院最高支付限额合并计算。
（三）待遇衔接
已纳入门诊慢特病病种用药范围的谈判药品，原则上优先按门诊慢特病政策进行保障，当超出门诊慢性病年度支付限额后，纳入谈判药品门诊待遇保障机制范围进行保障。
（四）异地就医患者的谈判药品门诊保障，按参保地相关待遇标准执行。
2024年7月宣
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