祥云县人民医院（大理白族自治州第三人民医院）
祥云县人民医院（大理白族自治州第三人民医院）
2023年大理州基本医疗保险政策
2023年大理州城乡居民基本医疗保险政策
一、政策适用范围：适用于大理州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
二、城乡居民基本医疗保险支付范围：
按照云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材支付范围和医疗服务设施标准以及急诊、抢救医疗费用的相关规定执行。
三、普通门诊支付标准:
一级定点医疗机构支付比例为50%，二级定点医疗机构支付比例为25%。其中：中草药和中医适宜技术支付比例提高10%。最高支付限额为500元/人/年。
四、住院起付线和支付比例及最高支付限额
定点医疗机构 | 起付标准 | 支付（报销）比例 | |
一级 | 200元 | 85% | |
二级 | 400元 | 75% | |
三级 | 700元 | 60% | |
州外定点医疗机构（不分等级） | 900元 | 50% | |
70岁以上参保者 | 提高5% | ||
最高支付限额（住院费和特殊病门诊医疗费之和） | 10万元/人/年 | ||
五保户、达不到伤残标准的麻风病人（不含康复者) | 取消起付标准 | 提高5% | |
特殊困难群体 | 减半 | — | |
住院中草药和中医适宜技术 | 提高5% | ||
不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的 | 降10% | ||
异地（省内州外、省外）就医直接结算执行就医地目录，参保地报销待遇。 | |||
五、29种重大疾病报销政策
29种重大疾病继续执行原有尿毒症和重性精神病病种，尿毒症采用统一标准包干：二级医院全年72000元（6000元/月）；重性精神病住院包干费用为：二级医院7000元/年，其余27种重大疾病政策范围内住院费，基本医保报销比例分别为：一级90%；二级80%；三级70%。
六、医用耗材支付范围：
国产耗材纳入基本医疗保险按比例支付。进口耗材金额在1000元以下的，以实际金额纳入基本医疗保险按比例支付；金额超过1000元的，均按照1000元为标准纳入基本医疗保险按比例支付。
七、生育分娩医疗保险待遇：
名称 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 |
顺产 | 1800元/次 | 1800元/次 | 2300元/次 |
剖宫产 | 2200元/次 | 2700元/次 | 3400元/次 |
危急孕产妇 | 合规医疗费，不受定额包干政策限制，根据医疗机构等级按州内普通住院标准支付。在非定点医疗机构住院分娩的医疗费不予支付。 | ||
八、城乡居民大病保险支付比例和限额：
在一个自然年度内，参保人员在政策范围内自付医疗费累计超过7000元以上的部份按照以下比例支付。
城乡居民大病保险支付比例和限额
项目 | 起付线 | 起付线2万 | 2万-5万（含2万） | 5万-8万（含8万） | 8万以上 | 封顶线 |
普通居民 | 7000 | 60% | 75% | 85% | 300000 | |
突发严重困难户（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病因灾因意外事故困难户）、未纳入检测对象的脱贫户 | 3500 | 65% | 80% | 90% | 90% | 无 |
一二级重度残疾人、城乡特困人员；城镇最低生活保障对象 | 3000 | 65% | 70% | 80% | 90% | 300000 |
注：
九、医疗救助
医疗救助对象所发生的医疗费用按医疗救助相关政策，通过“一站式”直接结算享受救助待遇。
十、参保缴费时间？
1.集中参保缴费期：每年8月1日至12月20日为下一年度集中参保缴费期。
2.集中参保缴费期后：当年办理参保缴费的，自参保缴费之次月起享受医疗保险待遇。
十一、新生儿如何参保缴费？
1. 新生儿参保需提供户籍证明：出生当年并在三个月（90天）办理参保登记，且新生儿父母双方都已在云南省参加职工医保或城乡居民医保，新生儿出生当年人个不缴费，自出生之日起享受当年的相关医疗保险待遇；
2. 新生儿跨年参保的，出生三个月（90天）内办参保缴费登记的，自出生之日起享受医疗保险待遇，超过期限办理的按现行规定执行。
十二、城乡居民基本医疗保险不予支付的范围：
1.应当由工伤保险支付的；
2.应当由公共卫生负担的；
3.在境外（含港澳台地区）就医的；
4.法律法规规定的其他情形；
5.医疗费用依法应当由第三人负担，按社会保险法及有关规定执行。
十三、“两病”备案
1.保障对象
将参加居民医保，经规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要服用降血压、降血糖药品但尚未办理特慢病证的“两病”患者。
2.两病待遇
未纳入门诊慢特病的“两病”患者降血压、降血糖用药纳入门诊统筹保障范围，政策范围内支付比例达到50%，年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，支付限额500元，同时确诊患两种疾病的增加100元，支付限额为600元（如普通门诊支付限额调整，两病支付限额相应调整，不再另行发文。）不属于两病用药的普通门诊仍按照原有待遇政策执行。
2023年大理州城镇职工基本医疗保险政策
一、职工医保年度内最高保障限额是多少？
城镇职工基本医疗保险的报销限额为7万元，取消大病补充保险年度支付限额。
二、职工医保如何办理住院手续？
（1）大理州内的职工医保患者持身份证、医保卡（电子医保码）、入院证到住院收费室办理入院手续。
（2）异地（省内州外、省外）职工医保患者，持医保卡（电子医保码）、入院证联系医保所在地医疗保险经办机构开通异地就医手续。
（3）大理州内职工医保患者凡涉及外伤住院时持医保卡、身份证、入院证到相应科室办理住院手续。入院二天内持入院记录（首页及末页）到本院医保办公室办理意外事故审批手续。
（4）因病情需要或条件限制需要转院的，须逐级办理转诊转院手续。先转诊后补办转诊备案的，个人自付比例在原规定的基础上提高5%；若不按规定办理转院备案的，个人自付比例在原规定的基础上提高10%。
三、职工医保住院需要自费的项目有哪些？
（1）住院起付线；（2）年龄段个人自付比例；（3）全额自费项目（如自费药品、自费检查、自费材料和外送检验检查项目）；（4）超限额部份。
四、职工医保住院起付线及年龄段个人自付比例
| 首次住院 | 二次及以上住院 | 在职职工自付比例 | 退休人员 | ||
医院 | 70周岁以下(含70周岁) | 70周岁以上 | ||||
州内定点 | 一级医院 | 300 | 150 | 8% | 7% | 5% |
二级医院 | 500 | 250 | 10% | 8% | 6% | |
三级医院 | 700 | 350 | 12% | 10% | 8% | |
转(州)外医院(不分住院次数、不分医院等级) | 一级医院 | 500 | 15% | 13% | 11% | |
二级医院 | 700 | |||||
三级医院 | 900 | |||||
注：职工医保病人70周岁以上（含70周岁）老年人医疗保险待遇住院及门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半收取；取消乙类药品和特殊检查、特殊诊疗的个人先自付比例；政策范围内住院报销比例达80%，达不到80%的，由医疗保险统筹基金补足差额部分。
五、29种重大疾病报销政策
29种重大疾病继续执行原有尿毒症和重性精神病病种，尿毒症采用统一标准包干：二级医院全年72000元（6000元/月）；重性精神病住院包干费用为：二级医院7000元/年，其余27种重大疾病政策范围内住院费，经基本医疗保险、大病补充保险报销后，报销比例达不到90%的，由城镇职工基本医疗保险统筹基金补助到90%，取消封顶限额。
六、职工医保年龄段个人自付比例
注：职工医保参保人大病补充保险个人自付10%，保险公司赔付90%，取消大病补充保险年度支付限额。
七、职工医保患者使用医用材料如何报销费用？
参保人员使用报销范围内单价在200元（含200元）以上的国产一次性材料，其费用个人先自付10%；使用报销范围内单价在200元（含200元）以上的一次性进口或合资材料，其费用个人先自付30%，余下部份按统筹基金规定的支付比例结算。
八、职工医保统筹基金不予支付的范围有哪些?
(1)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；
(2)应当由第三人负担的；
(3)因违法犯罪等造成自身伤害所发生的医疗费用；
(4)因自杀、自残及服用、吸食、注射毒品等行为造成自身伤害所发生的医疗费用;
(5)应当由公共卫生负担的；
(6)在境外就医的；
(7)按照有关规定不报销的其他情形。
九、基本医疗保险门诊共济保障政策
门诊共济起付线及报销比例 | 起付线 | 在职职工报销比例 | 退休人员 | |
医院 | ||||
州内定点 | 一级医院 | 30 | 60% | 65% |
二级医院 | 60 | 55% | 60% | |
三级医院 | 90 | 50% | 55% | |
最高支付限额6000元，与住院年度支付限额分别计算 | ||||
(1)职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生合规医疗费用包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，纳入普通门诊保障；
(2)个人账户可用于：参保人员本人（授权人）及其配偶、父母、子女（使用人）在定点医疗机构就医发生的由个负担的医疗费用，以及在定点零售药店中购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员的配偶、父母、子女参保城乡医疗保险及大病保险、商业健康保险等的个人缴费；
(3)个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出，个人账户余额可以结转使用和继承；
(4)参保人员通过登录“云南医保”微信小程序自愿为其配偶、父母、子女进行个人共济绑定。
十、基本医疗保险患者就诊流程图
2023年医保慢性病、特殊病政策及国家医保谈判药品门诊待遇
2023年医保慢性病、特殊病政策
一、基本医疗保险门诊特殊病、慢性病政策
（一）基本医疗保险门诊特殊病病种和待遇
1.城镇职工门诊特殊病待遇
继续按现行政策执行，参保人在一个自然年度内，符合规定的相关费用，按照大理州城镇职工住院报销现行的支付比例、年度支付限额执行，起付标准为700元，特殊病门诊起付线与慢性病起付线300元分开累计，起付线以下的部分由个人支付。
2.城乡居民门诊特殊病待遇
（1）执行全省统一的报销比例（报销比例为70%，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病报销比例为90%）。
（2）执行全省统一的起付线标准（起付标准为1200元，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病起付标准为0元）。
（二）基本医疗保险门诊慢性病病种和待遇
1.大理州城镇职工、城乡居民医保慢性病继续执行现行统筹基金支付限额和支付比例。
2.参保群众罹患多种慢性病时，城镇职工患一种、两种、三种、四种及以上慢性病的，一个自然年度内累计报销分别为2400元、3600元、4200元、5000元，年度最高支付限额累计不超过5000元。城乡居民患两种及以上慢性病的，支付限额可以累加，但一个年度累计支付不超过3600元。
二、办理门诊特殊病、慢性病备案所需资料
新申请门诊特殊病、慢性病备案的，只需提供二级及以上级别医院的主治及以上医生出具的临床诊断资料及《备案登记表》。
三、规范备案登记流程
2020年9月1日起参保人员只需选择就诊医院备案登记：
（一）在州内二级及以上定点医疗机构就诊的
州内二级及以上定点医疗机构出具慢性病（特殊病）疾病诊断证明书并填写《备案登记表》，由接诊医疗机构按规定进行备案登记。
（二）在州外二级及以上定点医疗机构就诊的
州外二级及以上定点医疗机构出具慢性病（特殊病）疾病诊断证明书到县内二级定点医疗机构填写《备案登记表》，并提交疾病诊断书原件在县内二级定点医疗机构或州外二级及以上定点医疗机构进行备案登记，2020年9月1日起全面取消特慢性病就医证，已备案人员系统直接进行待遇报销。
四、统一报销范围
（一）云南省统一基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围,全州城镇职工和城乡居民统一执行。
（二）除全省统一执行的15种特殊病、25种慢性病病种外，大理州保留的特殊病(慢性血小板减少性紫癜)、慢性病(儿童注意力综合缺陷症)病种享受门诊待遇仅在大理州内有效。
大理州基本医疗保险门诊慢性病待遇表 | ||||||||||||||||||
序号 | 病种名称 | 办理依据 | 复审时间 | 城镇职工医保 | 城乡居民 | |||||||||||||
支付比例 | 年支付额度（元） | 起付标准（元） | 支付比例 | 年支付额度（元） | ||||||||||||||
1 | 冠心病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“冠心病”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | ||||||||||
2 | 慢性心力衰竭 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性心力衰竭”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
3 | 慢性风湿性心脏病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性风湿性心脏病”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
4 | 肺源性心脏病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肺源性心脏病”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | ||||||||||
5 | 慢性阻塞性肺气肿 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性阻塞性肺气肿”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | ||||||||||
6 | 活动性结核病 （包含活动性肺结核病） | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“（活动性结核病或活动性肺结核病）”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
7 | 支气管扩张 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“支气管扩张 ”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | ||||||||||
8 | 支气管哮喘 | 二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“支气管哮喘 ”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | ||||||||||
9 | 脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症） | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | ||||||||||
10 | 原发或继发性高血压 II~III级 | 二级医院主治医生及以上临床诊断确诊“原发或继发性高血压 II~III级 ”的诊断资料。 | 免于复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1440 | ||||||||||
11 | 肝硬化 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肝硬化 ”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | ||||||||||
12 | 慢性活动性肝炎 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性活动性肝炎”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | ||||||||||
13 | 老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ° | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | ||||||||||
14 | 慢性肾小球肾炎 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性肾小球肾炎 ”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | ||||||||||
15 | 肾病综合症 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肾病综合征”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 2400 | ||||||||||
16 | 糖尿病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“糖尿病”的诊断资料。 | 免于复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1800 | ||||||||||
17 | 强直性脊柱炎 | 三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“强直性脊柱炎 ”的诊断资料。 | 免于复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
18 | 类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎） | 三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎 ”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
19 | 甲状腺功能亢进（减退） | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“甲状腺功能亢进”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
20 | 阿尔茨海默病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“阿尔茨海默病”的诊断资料。 | 免于复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
21 | 癫痫 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“癫痫”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
22 | 系统性硬化症 | 二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“系统性硬化症”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
23 | 干燥综合征 | 三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“干燥综合征”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
24 | 原发性青光眼 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“原发性青光眼”的诊断资料。 | 免于复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 1200 | ||||||||||
25 | 精神病 | 二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“精神病”的诊断资料。 | 三年复审 | 按照住院报销比例执行 | 2400 | 300 | 60% | 3000 | ||||||||||
26 | 儿童注意力综合缺陷症 | 三级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“儿童注意力综合缺陷症”的诊断资料。 | 三年复审 | — | — | — | 60% | 1200 | ||||||||||
大理州基本医疗保险门诊特殊病待遇表 | ||||||||||||||||||
序号 | 病种名称 | 办理依据 | 复审时间 | 城镇职工医保 | 城乡居民医保（全省各统筹区统一执行） | |||||||||||||
支付比例 | 年支付额度 | 起付标准（元） | 支付比例 | 年支付额度 | 起付标准（元) | |||||||||||||
1 | 恶性肿瘤 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“恶性肿瘤”的诊断资料。 | 五年复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
2 | 慢性肾功能衰竭 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“慢性肾功能衰竭”的诊断资料。 | 免于复审 | 90% | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 90% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 0 | |||||||||
3 | 器官移植后抗排异治疗 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“器官移植”的诊断资料。 | 免于复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
4 | 系统性红斑狼疮 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“系统性红斑狼疮”的诊断资料。 | 免于复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
5 | 再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血 ） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“再生障碍性贫血”的诊断资料。 | 免于复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
6 | 地中海贫血 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“地中海贫血”的诊断资料。 | 免于复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
7 | 血友病 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“血友病”的诊断资料。 | 免于复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
8 | 帕金森氏病 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“帕金森氏病”的诊断资料。 | 免于复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
9 | 重症肌无力（包括肌营养不良症） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“重症肌无力、肌营养不良症”的诊断资料。 | 免于复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
10 | 运动神经元病 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“运动神经元病”的诊断资料。 | 免于复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
11 | 重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍) | 二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊相关“重性精神病”的诊断资料。 | 免于复审 | 90% | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 90% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 0 | |||||||||
12 | 儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症） | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）”的诊断资料。 | 五年复审 | — | — | — | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
13 | 小儿脑瘫 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“小儿脑瘫”的诊断资料。 | 免于复审 | — | — | — | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
14 | 儿童免疫缺陷病 | 二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“儿童免疫缺陷病”的诊断资料。 | 免于复审 | — | — | — | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
15 | 耐药肺结核 | 二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。 | 五年复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
16 | 慢性血小板减少性紫癜 | 三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“慢性血小板减少性紫癜”的诊断资料。 | 五年复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
17 | 新冠肺炎出院患者康复治疗 | 临床诊断确诊“新冠肺炎”的诊断资料。 | 三年复审 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
18 | 艾滋病抗病毒治疗 | 卫生健康部门提供需要纳入门诊特殊病管理的艾滋病患者名单 | 与卫生健康部门对艾滋病患者规范管理规定一致 | 执行大理州住院待遇标准 | 执行大理州住院待遇标准 | 700 | 70% | 按照大理州基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行。 | 1200 | |||||||||
国家医保谈判药品门诊待遇
一、谈判药品门诊待遇保障机制主要保障对象是哪些
主要保障对象是经临床医生诊断明确，符合在门诊使用谈判药品的参加云南省职工医疗保险或城乡居民保险的参保者。
二、参保患者享受谈判药品门诊待遇保障需要的条件
一是参保患者能享受的是国家公布的谈判协议期内的谈判药品。二是所患疾病符合谈判药品使用说明书规定的适应症范围和医保药品目录使用限制条件。三是需要在二级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范就诊、开具的门诊处方。四是要符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
三、纳入谈判药品门诊待遇保障的药品
目前，纳入协议期内国家谈判药品共221个，谈判药品因
国家每年对药品进行谈判，目录会跟随谈判的情况动态调整。
四、参保患者门诊谈判药品的保障待遇
（一）城镇职工医保患者，在购药时，先行扣除谈判药品10%的自付费用后，其余的政策范围内费用，按照开具处方医疗机构级别，参照统筹地特殊病待遇支付标准执行，每种药（每一个谈判药）每年须支付一次且只支付一次起付标准（即起付线）金额，谈判药品的起付线与住院起付线分别计算，最高支付限额（即封顶线）与统筹地住院最高支付限额合并计算。
（二）城乡居民医保患者，在先行扣除谈判药品10%的自付费用后，其余的政策范围内费用，每种药每年须支付一次且只支付一次起付标准（即起付线）金额1200元，统筹基金支付比例70%，谈判药品的起付线与住院起付线分别计算，最高支付限额（即封顶线）与统筹地住院最高支付限额合并计算。
（三）待遇衔接
已纳入门诊慢特病病种用药范围的谈判药品，原则上优先按门诊慢特病政策进行保障，对当年超出门诊慢性病年度支付限额的谈判药费用，纳入谈判药品门诊待遇保障机制范围进行保障。
（四）异地就医患者的谈判药品门诊保障，按参保地相关待遇标准执行。
2023年3月宣
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