祥云县人民医院（大理白族自治州第三人民医院）
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2022-09-15 阅读量：360
药物（器械、诊断试剂）临床试验申请表
试验用药物 （器械、诊断 试剂）名称 | 中文名称： | 剂型 | ||
英文名称： | ||||
类别 | □中药 □化学药 □生物制品 □进口药 □其他 | 第 类 | ||
临床研究分期 | □I期 □II期 □III期 □IV期 □生物等效性 □临床验证 □国际多中心 | |||
器械/体外诊断试剂 | □I类 □II类 □III类，无需审批 □III类，需要审批 | |||
涉及人遗审批 | □是 □否 | |||
项目名称 方案号 | ||||
申办单位 | 联系人 | |||
电话 | 传真/邮箱 | |||
CRO | 联系人 | |||
电话 | 传真/邮箱 | |||
研究时间 | 年 月 日至 年 月 日 | |||
药监局批件号 | 统计单位 | |||
组长单位 | 病例数 （本中心/总例数） | |||
参加单位 | ||||
申请专业 | ||||
临床研究基本情况说明：（研究目的、概况等）
主要研究者： （签字，日期） | ||||
科主任意见：
（签字，日期） | ||||
机构办公室意见：
（签字，日期）
| ||||
2024.04.26
2024.04.25
2024.04.22
2024.04.03
2024.04.03
2024.04.03
2024.04.02
2024.04.02
2024.04.02
2024.04.01
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